SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının ücreti için öncelikle Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç kullanım başvurusu yapılmalıdır. Endikasyon dışı ilaç kullanım onayı zorunlu bir yol olmasa da açılacak davalarında ihtiyati tedbir alabilmek için hastalara kolaylık sağlamaktadır. Bu başvurunun ardından ikinci ve zorunlu olarak SGK’ya başvuru yapılması gerekmektedir. SGK’ya yapılacak başvuru, ilaç için açılacak davadan önce yapılması gereken zorunlu bir başvurudur. Bu başvuruda; başvuru gününe kadar ilaç için ödenen bedeller ve tedavi devam ettiği sürece ödenmesi gerekecek olan bedellerin karşılanması talep edilmelidir. Kanser ilacı SGK başvurusu, başvurucunun yerleşim yerinde bulunan Sosyal Güvenlik Kurumu Müdürlüğüne yapılmalıdır. İlacın ücreti ödenmesi gereken ilaç listesinde yer almaması veya kanser türünün Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilen tanılardan olmaması gibi gerekçelerle yapılan başvuru genellikle reddedilmektedir. Başvuru reddedildikten sonra ise ret kararının iptali ve kanser ilaç bedellerinin Kurum tarafından karşılanması için SGK’ya karşı dava açılması gerekmektedir.
SGK’ya kanser ilaç bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun reddedilmesine müteakip ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması amacıyla iş mahkemelerinde ve idare mahkemelerinde dava açılması gerekmektedir. SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının bedellerinin iadesi için açılacak davaların ihtiyati tedbir talepli açılması önem taşımaktadır. İhtiyati tedbir talebinin mahkemece uygun bulunması veya davanın kabul edilmesi halinde hastanın kendisinin ödediği ilaçların bedelinin kendisine ödenmesi SGK’dan istenir.
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) uyarınca karşılanmayan akıllı ilaçlar aşağıdaki gibidir:
- Transtuzumab etken maddeli HERCEPTIN
- Rituximab etken maddeli MABTHERA
- Cetuximab etken maddeli ERBITUX
- Sakituzumab govitekan etken maddeli TRODELVY
- Trastuzumab etken maddeli KADCYLA
- Osimertinib etken maddeli TAGRİSSO
- Niraparib etken maddeli ZEJULA
- Trastuzumab deruxtecan etken maddeli ENHERTU
- Olaparib etken maddeli LYNPARZA
- Bevacizumab etken maddeli ALTUZAN
- Nivolumab etken maddeli OPDİVO
- Pembrolizumab etken maddeli KEYTRUDA
- Elacestrant etken maddeli ORSERDU
- Durvalumab etken maddeli IMFINZI
- Atezolizumab etken maddeli TECENTRİQ vb.)
Aşağıdaki belgeler ile Sosyal Güvenlik Kurumu’na başvurulması ile önceden yapılan ödemeleri iade gerçekleşmektedir.
- Mahkemenin ihtiyati tedbir kararı
- Islak kaşeli imzalı fatura
- Reçete aslı
- İlaç kullanım raporu
- İlaç kutusu
Yargıtay 10. H.D. 2023/13773 Esas ve 2024/1438 Karar, 09.02.2024 tarihli kararında
“kanserin türü belirlenerek talep konusu dönemde ilacın SUT kapsamında olup olmadığının araştırılarak, sut kapsamında ise sut şartlarını sağlayıp sağlamadığı, sut kapsamında değilse yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı …
Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.”
hükmünü ele aldığımızda, tedavi görülen hastaneden alınacak olan sağlık kurulu raporu anılan ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması için yeterli bir değerlendirmedir.
Kanser tedavisi sürecinin uzaması başlı başına ağır psikolojik baskı yaratmaktadır. Hastalık ile mücadele ederken SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedelleriniz için alanında uzman kanser ilacı davası avukatından danışmanlık almanız son derece önemlidir.